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法纪同行·医保基金欺诈骗保典型案例（一）

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”

其使用安全涉及广大群众的切身利益

关系医疗保障制度健康持续发展

哪些算医保基金欺诈骗保

我们一起来看

典型案例

案情简介：

2022年9月至11月，betway必威体育官网县医疗保障局通过现场监督检查和医保大数据分析，发现某连锁药房存留参保人医保卡，并涉嫌联合两家中医诊所违法骗取医保门诊统筹基金。

经县医保局、县公安部门调查，该连锁药房法定代表人刘某，于2022年8月至2022年9月期间，让其药房分店员工收取顾客的医保卡，并安排员工在刘某实际经营的两家中医诊所，以虚假诊疗、虚构处方的方式，套取门诊统筹基金，之后让顾客在其药房内随意挑选相应价值的药品，以此提高药房盈利。被告人刘某以上述方式诈骗医保门诊统筹基金共计340236.79元。

判决结果：

经县人民法院审理查明，被告人刘某以非法占有为目的，采取虚假诊疗、虚构处方的方法，骗取国家医保基金，数额巨大，其行为已构成诈骗罪。2024年6月，依照《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》相关规定，被告人刘某犯诈骗罪，判处有期徒刑二年，缓刑二年六个月，并处罚金二万元（已缴纳）；责令被告人刘某将损失的医保基金340236.79元退回至医保基金专项账户（已退回）。

案件评析：

在本案中，刘某作为医保协议定点医药机构负责人，利用自身经营的诊所及药房，采取虚假诊疗和虚构处方的方式故意骗取医保基金，破坏了医保制度的正常运行，侵害了参保人员的合法权益，最终受到法律的审判。

本案既是医保基金由协议处理向行政处罚转型以来，刑事责任与行政处罚衔接的判决首案，也是我市首例依法处理的骗取门诊统筹基金案件，对医保定点医药机构、广大群众具有深刻的警示意义。这一案件体现了我国法律保护医保基金安全的力度，彰显了betway必威体育官网县医保部门在持续开展医药领域打击欺诈骗保专项整治、依法严惩医保骗保犯罪、维护人民群众医保合法权益等方面的信心和决心，这提醒人们必须严格遵守法律，诚信经营，不得以任何形式侵占、挪用或滥用医保基金，任何违反法律规定的行为都必将受到法律的制裁。同时，也启示社会各界要增强法治意识，珍惜医保基金这一公共资源，共同维护好医保基金安全，促进医保制度的健康持续发展。

本案的判决结果彰显了法律的公正和严明

维护了医保基金的安全和稳定

对于促进医保制度的健康发展具有重要意义

betway必威体育官网县医疗保障部门

将持续围绕群众身边不正之风

和腐败问题集中整治工作的安排部署

坚决贯彻落实医保基金常态化监管要求

持续以多种形式实施监督检查

确保监管“不留盲区”

全力为医保基金安全平稳运行“保驾护航”

欢迎广大群众

提供定点医药机构违法骗取医保基金问题线索

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